Mod. 205
aggiornamento
04/2006

Oggetto   Domanda di licenza per l'esercizio dell'attività di fochino.	
Marca da bollo 
Euro 14,62	Protocollo	Spett.le Comune di
M E Z Z O L O M B A R D O
Ufficio Attività Economiche
C.so del Popolo n. 17
38017 MEZZOLOMBARDO

Il/la sottoscritto/a  ____________________ 	 M    F

nato/a  a  _________________     il  ____________

residente a ___________________  (prov. TN )

in Via/Piazza  _____________________________

codice fiscale: _________________________ di nazionalità  ____________

•	ditta individuale – partita IVA ____________________________
•	legale rappresentante / procuratore institore / delegato della Società:
______________________________________________________________________________________

con sede a 	(prov. ____ ) 	in Via __________________________________

codice fiscale		Partita IVA ______________________________

chiede
nuova licenza per l'esercizio dell'attività di fochino

 	a tiro elettrico
 	a fuoco
	a tiro elettrico e a fuoco

Dichiara a tal fine:
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia); 
			
•	di non aver riportato condanne penali tali da impedire il rilascio di licenze di pubblica sicurezza (art. 11, comma 2, R.D. 18 giugno 1931, n. 773: "Le autorizzazioni di polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità, e a chi non può provare la sua buona condotta).

•	di essere in possesso dell'attestato della Commissione Tecnica Provinciale per le Sostanze Esplosive ed Infiammabili rilasciato in data ______________  comprovante il superamento dell'apposito esame

•	che la suddetta licenza è richiesta per l'esercizio della seguente attività lavorativa: 

	__________________________________________________________________________

	__________________________________________________________________________

svolta in proprio / alle dipendenze della ditta/società __________________________________________________________________ con sede in ____________________________ Via _____________________________ n _________ Cod. Fisc. /- P. IVA: ____________________________________ 

Informativa ex. art. 13 del D.lgs. n° 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. 

E' consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e art. 495 c.p.
FIRMA 

Data ___________________			________________________________________________________

Allegati: 
In caso di primo rilascio:
•	se dipendente: dichiarazione del datore di lavoro attestante il giustificato bisogno della licenza per il  tipo di mansioni svolte
•	certificato medico rilasciato dal proprio medico di base attestante l'idoneità psico-fisica all'esercizio dell'attività
•	copia dell'attestato della Commissione Tecnica Provinciale per le Sostanze Esplosive ed Infiammabili comprovante il superamento dell'esame
•	fotocopia di documento di identità qualora la firma non venga apposta in presenza del funzionario